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一、 评审调研情况

本次调研医院目前信息化建设情况，对标电子病历四级、电子病历五级、互联互通四甲标准，找出目前四川三级医院信息系统建设情况的差距，给出完善建议。

（一）电子病历应用水平评估四级问题

1.1 电子病历评审项目评分表

等级	内容	基本项目数（项）	选择项目数（项）	最低总评分（分）
0级	未形成电子病历系统	--	--	--
1级	独立医疗信息系统建立	5	20/32	28
2级	医疗信息部门内部交换	10	15/27	55
3级	部门间数据交换	14	12/25	85
4级	全院信息共享，初级医疗决策支持	16	10/23	110
5级	统一数据管理，中级医疗决策支持	20	6/19	140
6级	全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持	21	5/18	170
7级	医疗安全质量管控，区域医疗信息共享	22	4/17	190
8级	健康信息整合，医疗安全质量持续提升	22	4/17	220

1.2 医院信息化与电子病历四级对比结果

还未通过电子病历分级评价四级，经过此次对标核对功能，发现目前医院在电子病历四级的标准中仍然存在一些部分是不满足或者是需要升级最新版本系统才能实现的功能。

下面是本次调研现状汇总。

电子病历四级评审符合情况按小项计算
满足	83----78%
部分满足	0----0%
不满足	23----22%
总计	106

在这些部分满足或不满足项的23个小项中，基本项占了4个占比数17%（治疗管理系统占其中一半），由于评审中基本项是一票否决内容，希望医院重视。

1.3 现有系统欠缺功能改造说明

序号	涉及系统	业务项目	需改造系统功能评价内容	备注
1	住院医生站改造	病房检验报告	（4）查看检验报告时，可获得项目说明	基本
2	住院医生站改造	病房检验报告	（5）检验报告与申请单可进行关联对应	基本
3	住院医生站改造	病房检查报告	（3）检查报告与申请单可进行关联对应	基本
4	住院护士站改造	病人管理与评估	（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
5	PACS改造	申请与预约	（1）可根据检查内容生成注意事项
6	PACS改造	申请与预约	（2）检查安排数据可被全院查询
7	治疗管理系统	一般治疗记录	（1）治疗安排信息可被全院查询
8	治疗管理系统	一般治疗记录	（2）治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口
9	重症监护系统	监护数据	（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用
10	输血系统改造	血液准备	（2）血库能够查询和统计住院患者血型分布情况
11	门诊药房工作站	病房药品配置	（2）药品准备（集中摆药、配液等）过程有记录	基本
12	EMR改造	电子病历文档应用	（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围
13	电子CA	电子认证与签名	医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证
14	系统容灾	系统灾难恢复体系	（3）数据备份采用自动方式完成，备份数据存储于灾备机房
15	临床数据中心	临床数据整合	能生成用于数据分析的相互能够关联对照的患者信息、医嘱信息、检查报告、检验结果、手术信息、用药记录、体征记录数据
16	运营管理系统	医疗质量控制	1、能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则7-2-2-3）
17	运营管理系统	医疗质量控制	2、可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉患者比例指标（2015版麻醉专业医疗质控指标2）
18	运营管理系统	医疗质量控制	3、可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,11）
19	运营管理系统	医疗质量控制	4、可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）
20	运营管理系统	医疗质量控制	5、卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成；
21	CDSS	知识获取及管理	（1）专项知识库的内容可供全院使用
22	CDSS	知识获取及管理	（2）与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等
23	CDSS	知识获取及管理	（3）有供全院查询的电子化的政策法规文档

（二）电子病历应用水平评估五级问题

电子病历系统应用水平五级评审标准分 10 个角色 39 个项目，其中五级有基本项20个，选择项19个，基本项需要全部满足，而19个选择项中，至少要实现6个项目。电子病历五级要求最低达到140分，而且每条标准得分是由标准分值*应用范围系数*数据质量系数得到，所以即使功能满足，而应用范围及数据质量不足也有可能会导致评审不合格。所以建议五级基本项全部满足的情况下，尽量多的满足选择项功能。

电子病历五级要求统一数据管理，中级医疗决策支持。要求各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

2.2 医院信息化与电子病历五级对比结果

电子病历五级侧重数据整合，要求电子申请单，报告，病历，手术等信息在全院统一管理机制中，这里就要求有CDR、EMPI、患者360，统一登录,运营管理系统，质控管理系统等系统才能满足。针对目前医院信息化现状，医院要达到电子病历五级还需要做较多准备，新增及需要改造功能点的内容不少。下面是本次调研现状汇总。

电子病历五级评审符合情况按小项计算
满足	41----34%
部分满足	0----0%
不满足	81----66%
总计	122

目前医院的部分满足和不满足项较多，共计81项，占到五级所有小项比例中的66%。

（三）互联互通标准化标准化成熟度测评四甲、五乙差距分析

由于目前医院集成平台HSB未建，且临床数据中心CDR及其相关应用还未建设，所以在互联互通调研结果的分数上分数较低，建议按照国家标准进行调整。

3.1 互联互通评审项目评分表

以下是医院信息互联互通标准化成熟度分级方案，互联互通各个等级分级要求：

医院信息互联互通标准化成熟度分级方案
等级	分级要求
一级	部署医院信息管理系统，住院部分电子病历数据符合国家标准。
二级	部署医院信息管理系统，门（急）诊部分电子病历数据符合国家标准。医院信息互联互通标准化成熟度测评方案
三级	实现电子病历数据整合；建成独立的电子病历共享文档库，住院部分电子病历共享文档符合国家标准；实现符合标准要求的文档注册、查询服务；公众服务应用功能数量不少于 3 个；连通的外部机构数量不少于 3 个。
四级乙等	门（急）诊部分电子病历共享文档符合国家标准；实现符合标准要求的个人、医疗卫生人员、医疗卫生机构注册、查询服务；在医院信息整合的基础上，实现公众服务应用功能数量不少于 11 个、医疗服务应用功能数量不少于 5 个、卫生管理应用功能数量不少于 10 个；连通的业务系统数量不少于 15 个；连通的外部机构数量不少于 3 个。
四级甲等	建成较完善的基于电子病历的医院信息平台；建成基于平台的独立临床信息数据库；基于平台实现符合标准要求的交互服务，增加对就诊、医嘱、申请单和部分状态信息交互服务的支持；基于医院信息平台，实现公众服务应用功能数量不少于 17 个、医疗服务应用功能数量不少于 14 个、卫生管理应用功能数量不少于 17 个；提供互联网诊疗服务，开始临床知识库建设，在卫生管理方面提供较为丰富的辅助决策支持；连通的业务系统数量不少于 31 个；连通的外部机构数量不少于 5 个。
五级乙等	法定医学报告及健康体检部分共享文档符合国家标准；增加对预约、术语、状态信息交互服务的支持；平台实现院内术语和字典的统一，实现与上级平台基于共享文档形式的交互；实现公众服务应用功能数量不少于 27 个、医疗服务应用功能数量不少于 30 个；提供较为完善的互联网诊疗服务，初步实现基于平台的临床决策支持、闭环管理、大数据应用；平台初步实现与上级信息平台的互联互通；连通的外部机构数量不少于 7 个。
五级甲等	通过医院信息平台能够与上级平台进行丰富的交互，实现医院与上级术语和字典的统一；基于平台提供较为完善的临床决策支持、闭环管理，实现丰富的人工智能和大数据应用。平台实现丰富的跨机构的业务协同和互联互通应用；连通的外部机构数量不少于 9 个。

3.2 医院信息化与互联互通四甲对比结果

测评指标	四甲标准要求得分	调研得分
2.1 数据集标准化情况	15	0
2.2 共享文档标准化情况	14	0
3.1 技术架构情况	8.1	8.2
3.2 互联互通交互服务情况	19.1	0
3.3 平台运行性能情况	0	0
4.1 硬件基础建设情况	4.3	4.2
4.2 网络及网络安全情况	5.48	5.25
4.3 信息安全情况	3.07	3.07
4.4 业务应用系统建设情况	1.8	1.6
5.1 应用建设情况及利用情况	6.2	5.2
5.2 平台联通业务范围	2.95	0
总分	80	27.52

3.3此次互联互通四甲、五乙对标调研问题总结如下：

一、数据集与共享文档标准化问题：

1、目前医院未建设临床数据中心CDR，未CDA文档管理系统来满足互联互通标准测评要求的58个数据集、53类共享文档，且急诊留观病历、治疗记录、高值耗材使用记录、待产记录、护理计划、特殊检查及特殊治疗同意书还未实现电子化，需要业务系统进行改造。

二、互联互通标准化建设情况：

1. 目前医院信息集成平台HSB建设情况无法满足互联互通四甲要求，需要部署前台界面，且需要满足交付服务的前台配置和管理，服务平均响应速度需要在1S内；

2. 目前医院建设的临床数据中心CDR无法提供前台应用，故无法满足共享文档配置与管理要求；

3. CA电子签名是互联互通五乙的要求，需要医院重点电子病历相关记录（门诊、急诊、病房、检查检验）都有可靠电子签名，目前医院未使用电子签名；

4、单点登录系统为五乙要求，需要建设并接入院内业务系统，目前医院未使用电子签名，该内容为比较好得分，只要建设并接入院内业务系统即可得分（1.5分）。

三、基础设施建设情况：

1、核心业务系统（含平台）完成等级保护三级定级备案与测评，目前HSB还完成等级保护三级定级测评，平台也未通过。（此为一票否决项）

2、医院无应急演练，需要医院按照应急演练的要求：时间、地点、科室、人员、范围、内容、实际数据、问题、整改计划进行自查。

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3、业务应用系统(生产系统）建设情况：

互联互通测评要求医院已建成并投入使用的临床服务系统按等级要求分别为：三级 >=14 个；四级乙等>=18 个；四级甲等>=22 个；现状如下所示，医院目前已建设有21个，还未达到四级甲等标准。此处为医院最容易拿分的项目，建议建设康复治疗系统、临床药学管理系统、移动护理、预住院管理系统等，建设完成后系统数量可满足四级甲等要求（具体可以参考下述评审指标中未勾选的项目进行选择），且未达到互联互通五级要求。

互联互通标准要求医院已建成并投入使用的医疗管理系统按照等级要求为：三级>=8个; 四级乙等>=12 个；四级甲等>=14个；现状如下所示，医院目前已建设有14个，达到四级甲等标准，建议增加2个系统左右（避免专家不认可的情况时导致测评失败）。

医院已建成并投入使用的运营管理系统共计7个，未达到四级甲等基本要求，建议增加2个系统左右（避免专家不认可的情况时导致测评失败），且未达到互联互通五级要求。

四、互联互通应用效果情况——应用建设情况及利用情况：

1、针对公众服务类型应用、医疗服务应用，医院有使用相关功能，但是应用情况的人次并未统计，也无专业运营指标统计可视化展示界面，需要注意：四级甲等及以上要求基于医院信息平台实现。

2、目前医院自助终端提供的服务为：自助挂号、处方/费用自助查询、检查检验报告自助打印、单据自助打印、自助交费8个功能，还未达到四级甲等（四甲>=8个，五乙>=10个）功能，需要注意：四级甲等及以上要求基于医院信息平台实现。

3、目前医院在医疗服务应用方面只有医疗一卡通、电子病历浏览器这两个，并且具体的数据还无法统计，未到达四级甲等要求，建议医院建设CDR浏览器、基于数据中心的BI系统，需要注意：四级甲等及以上要求基于医院信息平台实现。

4、目前医院有互联网医院，满足四级甲等要求，需要注意：该项目需要取得互联网牌照。

5、目前医院未建设临床知识库，建议按照互联互通测评标准建设。

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4、建议医院进行医嘱闭环，重点业务闭环的改造，一来可以提高分数，二来可以提供医院医疗管理水平，三来可以作为医院的信息化亮点展示。

五、互联互通应用效果情况——平台联通业务范围情况：

目前医院集成平台HSB建设情况，无法满足互联互通四甲标准要求的平台内联系统接入数量和平台外联系统的接入数量，需要建设后并接入对应数量的系统：

四甲基于平台的内部连通业务：接入平台的临床服务系统数量需>=15个，接入平台的医疗管理系统数量需>需>=10个，接入平台的运营管理系统数量需>=6个，连通系统需涵盖与医院已建成的业务应用系统中。

四甲基于平台的外部连通业务：平台是否接入外部机构需>=5个，如银行、医保及新农合、CDC、第三方挂号平台、外部数据上报平台或监管平台等。

二、 评审结果汇总

综上所述，鉴于医院现状对于医院电子病历五级、互联互通四甲对标后，整理出了最终医院后续建设清单。下表中列出了目前医院信息化建设缺陷，待新建、待改造内容详见下表。

系统名称	功能清单	现状	对应评审
临床数据中心	临床数据中心CDR	待完善	电子病历、互联互通
临床视图	患者360	待完善	电子病历、互联互通
平台应用	医院运营管理系统	待完善	电子病历、互联互通
	医院质控管理系统	待完善	电子病历
	数据质量监管系统	待完善	电子病历
	EMPI	待完善	电子病历、互联互通
	主数据及术语管理	待完善
	统一登录管理	待新建
	HSB	待完善
CDSS临床辅助决策知识库	临床、护理、治疗、检查、检验、手术知识库	待新建	电子病历、互联互通
	高级临床智能动态知识库提醒	待新建	电子病历、互联互通
	知识库规则维护	待新建	电子病历、互联互通
	知识库检索	待新建	电子病历、互联互通
闭环展示	业务闭环+闭环展示（包括但不限于：口服药，输液，检验，检查，会诊，消毒供应，膳食，输血，手术麻醉等闭环）	待新建	电子病历、互联互通
CA电子签名	具有法律认可的可靠电子签名，并有时间戳	待新建	电子病历、互联互通
预约中心	医技、治疗预约中心	待完善	电子病历
移动护理	移动护理系统	待新建	电子病历
治疗系统	康复治疗系统	待新建	电子病历
病历质控系统	交叉质控、终末质控	待完善	电子病历
重症监护系统	重症监护系统	待新建	电子病历
电子签章	电子签名认证	待新建	电子病历
HIS、EMR改造	功能改造	待改造	电子病历
LIS系统改造	功能改造	待改造	电子病历
PACS系统改造	功能改造	待改造	电子病历
手麻系统改造	功能改造	待改造	电子病历
输血管理系统改造	功能改造	待改造	电子病历
数据容灾恢复	数据恢复、数据备份、数据保障等	待完善	电子病历
基础设施与安全管控	无线局域网、时间服务器、数据审查、应急演练、数据恢复验证等	待完善	电子病历
互联网医院建设	互联网医院管理系统	待完善	互联互通四甲及以上

中恒嘉越（ZoomJoy）致力于赋能医疗数字化转型最后一公里，长期专注于为各类医疗机构提供集咨询、交付与运维为一体的一站式数字化服务。目前公司拥有全院治疗管理系统、放射治疗管理系统、移动医生工作站、等级医院评审系统、营养膳食管理系统、危急值管理系统、不良事件管理系统等核心产品，具有国内数百家医疗机构信息化评审评级相关经验。

四川三级医院信息化建设调研报告

2023-03-11

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